KRONİK KOR PULMONALE

Akciğer yapı ve fonksiyonlarının ileri derecede bozulmasına bağlı olarak pulmoner dolaşımın bozulması, sağ ventrikülde hipertrofi, dilatasyon ve/veya yetmezlik oluşmasına kronik kor pulmonale denir.
Epidemiyolojisi
Kronik kor pulmonale organik kalp hastalıklarının yaklaşık %5-10'unu oluşturmaktadır. Bu olguların yaklaşık %20-30'unun kalp yetmezliği bulguları ile başvurduğu bildirilmiştir. En sık erişkin sigara tiryakilerinde ve erkeklerde görülmektedir. Ancak kadın sigara içicilerdeki artışa paralel olarak kadınlarda ki insidansında da hızlı bir artış görüldüğü bildirilmektedir. Sadece ABD'de yılda yaklaşık 70.000 kronik kor pulmonale nedenli ölüm olayı bildirilmiştir.
Normal pulmoner dolaşımın özellikleri
Normal pulmoner vasküler direnç, sistemik vasküler dirençten yaklaşık olarak 10-20 kat daha düşüktür. Sistemik arteryovenöz basınç farkı yaklaşık 90 mmHg iken, bu fark pulmoner dolaşımda 5-9 mmHg'dır. Normal ortalama pulmoner arter basıncı istirahatte yaklaşık 12-17 mmHg arasındadır. (Ortalama pulmoner arter basıncının istirahatte 20 mmHg'nın üzerinde olmasına pulmoner hipertansiyon denir.) Sonuçta, pulmoner dolaşımın en önemli özelliği, kandaki gaz değişiminin ve yeterli oksijenlenmenin optimum ölçülerde sağlanabileceği, düşük basınç farkı altında, düşük vasküler dirençli ve yüksek akım hızı olan bir dolaşım sistemi olmasıdır. Bu özelliğin altında 3 temel özellik yatmaktadır. Bu özellikler şunlardır:
1-) Pulmoner arterlerin ince duvarlı olması ve vasküler adele tonusunun istirahatte çok düşük olması
2-) Erişkinlerde, istirahatte, otonom sinir sisteminin vasomotor kontrol üzerindeki etkisinin önemsiz ölçülerde olması
3-)İstirahatteki bir erişkinin akciğerdeki küçük arteriyollerinin ve kapiller damarlarının çoğunun aktif dolaşımın dışında olması ve ihtiyaç anında genişleyerek dolaşıma katılması ve vasküler direncin azalmasını sağlamalarıdır.

Pulmoner ve sistemik dolaşımın bazı özelliklerinin karşılaştırılması

Arteryel ( mm Hg )
Kapiller basınç ( mm Hg )
Venöz basınç ( mm Hg )
Arteryel dış/iç çap oranları ( % )
Venöz dış/iç çap oranları ( % )
Vasküler rezistans ( U. m2 )
Kan akım hızı ( L / dakika )
Pulmoner
22/10 ( ortalama, 13 )
6 - 9 ( ortalama, 7 )
1 - 4 ( ortalama, 2 )
3 - 8 ( ortalama, 5 )
2 - 5 ( ortalama, 3 )
1 - 4 ( ortalama, 3 )
5
Sistemik
120/80 ( ortalama, 90 )
10-30 ( ortalama, 17 )
0 - 10 ( ortalama, 6 )
15-25 ( ortalama, 20 )
3 - 6 ( ortalama, 4 )
10-25 ( ortalama, 15 )
5


İstirahat pulmoner arter basıncının artması için vasküler pulmoner yatağın en az %25'inin dolaşım dışı kalması gerektiği bildirilmiştir.

Etiyoloji
Kronik kor pulmonale, akciğer hastalıklarının ileri evrelerinde ortaya çıkan sekonder bir kalp hastalığıdır. Sağ kalpte ki değişikliklerin sebebi olan pulmoner dolaşım bozukluğu ve pulmoner hipertansiyonun altında; kronik obstriktif akciğer hastalığı (KOAH), göğüs duvarının yapısal bozuklukları, üst hava yolu obstrüksiyonu ve uyku apneleri, nöromuskuler hastalıklar, akciğer emboli ve tıkayıcı tip damar hastalıkları, pulmoner damar yatağını daraltan fibrozis, granülomatozis veya tümörler (primer veya metastatik), orak hücreli anemi, şistosomiyasis ve vaskülitler yatabilir. Bu hastalıklar fizyopatolojik mekanizmalarıyla birlikte aşağıdaki tabloda görülmektedir.
Kronik Kor Pulmonale'li Hastalarda Etiyoloji ve Pulmoner Hipertansiyonun Oluşumunda ki Mekanizmalar:
1-Hipoksik vasokonstriksiyon (Euler-Liljestrand maknizması):

-Kronik bronşit ve amfizem, kistik fibrozis
-Kronik Hipoventilasyon:
Obesite
Uyku apnesi
Nöromuskuler hastalıklar
Göğüs duvarı deformite ve fonksiyon bozuklukları
-Yüksek rakımlı yerde yaşamak ve kronik dağ hastalığı (Monge hastalığı)
2-Pulmoner vasküler yatak oklüzyonu:
-Pulmoner tromboembolizm, parazitik ova, tümör embolisi
-Primer pulmoner hipertansiyon
-Pulmoner venooklüzif hastalık/pulmoner kapiller hemanjiyoma
-Orak hücreli anemi/oraklaşma krizi (Sickle krizi)/ilik embolizmi
-Fibrozan mediastinit, mediasten tümörleri
-Sistemik hastalıklara bağlı pulmoner anjiitis
Kollagen Doku Hastalıkları
İlaçlara bağlı akciğer hastalığı
Nekrozitan ve granülomatöz arteritler
3-Damar yatağında azalmaya yol açan parankimal akciğer hastalıkları
-Büllöz amfizem, alfa-1 antiproteinaz eksikliği, hiperinflasyon
-Kistik fibrozis, diffüz bronşiyektazi
-Diffüz interstisyel akciğer hastalıkları
Pnömokonyozlar
Sarkoidozis, idiyopatik pulmoner fibrozis, histiyositositozis X
Tüberküloz, kronik pulmoner mantar enfeksiyonu
Erişkin respiratuar distres sendromu
Kollajen vasküler hastalık (Otoimmun akciğer hastalığı)
Hipersensitivite pnömoniti
4- Kan viskozitesinin artışı (Poliglobüli)
Moleküler ve hücresel biyoloji
Hipoksinin akciğer damarlarında yaptığı vaskonstriksiyonun mekanizması hala tam olarak bilinmemektedir. Fakat tek başına kronik hipoksinin pulmoner arteryollerde muskularizasyona ve pulmoner arter basıncıncında artışa neden olduğu gösterilmiştir. Asidozun bu etkiyi arttırdığı yani pulmoner vasküler dirençte artışa yol açtığı bilinmektedir. Pulmoner vasokonstriksiyonun altında eicosanoidler, nitrik oksit ve endotelin salınımının yer aldığı trombosit ve endotel reaksiyonları yatabilir. Vasokonstriksiyonun uzadığı durumlarda resistans damarlarında kalıcı yapısal değikliklikler olabilmektedir. Sonuçta sebebi ne olursa olsun pulmoner vasküler yatağın obstrüksiyonu pulmoner vasküler dirençte artışa yol açmaktadır. Hipoksi, asidoz ve diğer fizyolojik süreçler, anatomik nedenlerle birlikte pulmoner hipertansiyonun oluşmasına veya ağırlaşmasına neden olmaktadır.
Endojen Pulmoner Vasomotor Tonus
Dilatör

Betaadrenerjik
Histamin H-2
Prostasiklin (PGI-2)
Asetilkolin
Oksijen
Bradikinin
Vasoaktif intestinal polipeptid
Nitrik oksit
Atriyal natriüretik faktör
Adenozin
Konstriktör

Alfaadrenerjik agonistler
Histamin H-1
PGE-2, PGF-1a, Tromboksan, A-2PDG-2
Serotonin
Hipoksi
Anjiyotensin II
Trombosit aktive edici faktör (PAF)
Endotelin
Lökotrien C-4/D-4
Vasopressin


Patofizyoloji

Euler-Liljestrand Mekanizması / Pulmoner vasküler yatağın azalması veya obstriksiyonu / Pulmoner damar obstriksiyonları / Poliglobüli (Kan viskositesinde artış)
¯
Pulmoner hipertansiyon
¯
Kompanze kor pulmonale
¯
Dekompanze kor pulmonale
Klinik
Kronik kor pulmonaleli hastaların klinik özelliklerini ve prognozunu belirleyen etkenlerden en önemlisi altta yatan akciğer hastalığıdır. Bu nedenle hasta görülür görülmez akciğerde ki primer sorunun araştırılması son derece önemlidir.
Kronik kor pulmonaleli hastalarda başlangıç son derece sessiz ve sinsi olabilir. Hastalarda ileri evrelere kadar görülen başlıca semptomlar:
-Bacaklarda ödem epizotları
-Atipik anginal yakınmalar
-Efor dispnesi
-Presenkop veya senkop atakları ( sıklıkla efora veya öksürük ataklarına bağlı)
-Gün boyu süren somnolens
-Efora bağlı periferik siyanoz gelişmesi
-Baş ağrısı ve diğerleridir.
İleri evrelerdeki hastalarda, sağ kalp yetmezliğine bağlı semptom ve bulgular ortaya çıkar.
Sağ kalp yetmezliğinin başlıca bulguları:

-Venöz dolgunluk (Dil kökü, juguler, vs.)
-Ödem ve kilo alma (başlangıçta ayak sırtı, daha sonra pretibial, yatan hastalarda presakral, önceleri pozisyonla değişici iken (ayak ödemi ayak kaldırılınca gerilerken veya presakral ödem sabah kalkınca gerilerken) daha sonra gün boyu kalıcı hale gelebilir, daha da ileri olgularda anazarka tarzı ödem olabilir.
-Staz karaciğeri:Büyük ve genellikle hasas karaciğer (özellikle akut kalp yetmezliğinde) palpe edilir. Sağ üst kadranda karın ağrısına neden olur. Nadirende olsa ikter, biluribin ve transaminaz yükselmesi olabilir. Hepatik venler ve V.cava inferior genişler. Ascites olabilir. Kronik sağ kalp yetmezliğinde kardiyak siroz gelişmesine bağlı karaciğer değişikliklerinin yanısıra siroz tablosuyla birlikte ascites'te görülür.
-Staz gastriti: İştah kaybı, Dispepsi, Meteorizm, Nadiren Malabsorbsiyon ve kardiyak kaşeksiye yol açar.
-Staz böbreği: Proteinüri
Fizik incelemede:
-pulmoner hipertansiyona bağlı olarak ikinci kalp sesinin pulmoner komponentinde sertleşme ve ağır olgularda sabit çiftleşme,
-sağ ventrikül aktivitesinde artış ve parasternal lifting
-sağ ventrikül dilatasyonu ve relatif pulmoner yetmezlik nedeniyle oluşan Graham-Steell üfürümünün duyulması
-sağ ventrikül dilatasyonu ve relatif triküspit yetmezliği nedeniyle oluşan sistolik üfürüm ve sağ ventriküler üçüncü kalp sesi
-sağ kalp yetmezliği bulguları saptanabilir.
EKG
EKG değişikliklerinin olmaması kronik kor pulmonale olmadığı anlamına gelmez! Son derece ileri evre kronik korpulmonaleli hastalarda bile EKG normal olabilir. Yapılan postmortem çalışmalarda hastaların 2/3'ünde klasik sağ ventrikül dilatasyonu olmasına rağmen EKG bulguları bulunamamıştır.
EKG bulguları gelişmişse ortalama pulmoner arter basıncı genellikle 30 mm Hg'dan fazladır.
EKG bulgularının izlemi hastaların takibinde son derece yararlıdır.
Klasik sağ ventrikül hipertrofisi bulguları olmayan olgularda; sağ aks deviasyonu, V5 ve V6'da rS, aVR'de qR ve P pulmonale ( II-III-aVF'de P dalgalarının 2.5mm den yüksek ve sivri olması ) bulguları tanıda değerlidir. Hastaların yaklaşık %15'inde sağ dal bloğu vardır.
Komplike kor pulmonaleli hastalarda supraventriküler aritmiler sıktır. Korpulmonaleli hastalarda ventriküler aritmilerin olması prognozun iyi olmadığını gösterir.
EKG'de sağ ventrikül hipertrofisi kriterleri:
a)Sağ aks deviyasyonu (40 yaş üzerindeki erişkinlerde +90 derecenin üzerinde QRS aksı) olabilir.
b)V1'de 5 milimetreden yüksek R dalgası veya V1'deki R/s oranının 1 den büyük olması veya V1'deki R ile V5'teki S'in voltaj değerlerinin toplamı 1.05 mV ve üzerinde bir değer ise sağ ventrikül hipertrofisi vardır. (Cor pulmonale veya 60 yaş üzerindekilerde V1-3'de r dalgaları küçük veya yok olabilir. Sonuçta sağ ventrikül hipertrofik olduğu halde bu bulgular olmayabilir.)
c)V1,V2 ve V3'te ST depresyonu ve T inversiyonu olabilir
d)EKG'de sol atriyal hipertrofi veya sağ atriyal hipertrofi kriterlerinin olması, sağ ventrikül hipertrofisi tanısının konmasını kolaylaştırabilir.

EKO
Sağ ventrikül hipertrofisi (diastolik duvar kalınlığının 5 mm'den fazla olması)
Sağ ventrikül dilatasyonu (apikal 4 boşluk kesitlerinde sağ ventrikül sol ventrikülle aynı genişlikte veya daha geniş olması sağ ventrikül dilatasyonu olduğunu gösterir. Parasternal kısa eksen kesitlerinde ise sağ ventrikül çapı normalde sol ventrikülün %60'ından daha geniş olmamalıdır.)
Septumda paradoks hareketler, relatif pulmoner ve triküspit yetmezliği bulguları bulunabilir.
Triküspit yetmezliği olan olgularda sağ ventrikül sistolik basıncı hesaplanır. (Sistolik triküspit gradienti + sağ atriyal basınç)
Röntgen
Başlangıçta belirgin bir bulgu olmayabilir. Daha sonra zaman içinde aşağıdaki bulgular ortaya çıkabilir:
-Pulmoner konusta belirginleşme,
-Ana pulmoner arterlerde genişleme (sağ a.pulmonalis'in aşağı inen kısmının proksimalinde damar çapı 18 mm veya daha geniş olarak görülür),
-Periferik akciğer vaskülaritesinde azalma,
-Sağ ventrikül büyümesine bağlı kardiyak bulgular (yan grafilerde retrosternal alanın daralması, ön arka grafilerde kardiyofrenik açının daralması ve apeksin diyaframdan yukarı doğru uzaklaşması)

Nükleer kardiyoloji

Akciğer embolileri düşünülen olgular için ventilasyon perfüzyon sintigrafisi yapılabilir. Radyonüklid ventrikülografi ile duvar hareketleri ve ek olarak ejeksiyon fraksiyonu öğrenilebilir.

İnvazif tanı (Sağ kalp kateterizasyonu)
İnvazif tanıda, doğrudan doğruya sağ atriyal, sağ ventrikül, pulmoner arter ve pulmoner wedge basınçlarının ölçümü yapılır.
İstirahat ortalama pulmoner arter basıncı 20 mmHg'dan düşük olmalıdır. Eforla da maksimum 30mmHg'ya kadar artış olmalıdır. Eğer eforla 30 mmHg'dan fazla artış oluyorsa latent pulmoner hipertansiyon söz konusudur. Eğer istirahat ortalama pulmoner arter basıncı 20 mmHg'dan fazla ise aşikar (manifest) pulmoner hipertansiyon var demektir. Basınç ölçümü sırasında verilen nitratlar ve oksijen ile pulmoner arteryel basınçta düşme sağlanabiliyorsa, pulmoner hipertansiyon reversible'dır.
Normal sağ atriyal basınç istirahatte 8mmHg'dan az olmalıdır. Sağ kalp yetmezliği gelişen olgularda ise 9 mmHg'dan daha yüksektir.

Tanı
EKO veya kateterizasyon ile sol kalp hastalığı olmadığı halde pulmoner hipertansiyonun olduğu ortaya konarak konur. (1)

Tedavi
Tedavi semptomatik ve nedene yönelik tedavi başlıkları altında iki ana gruba ayrılarak ele alınabilir.
a)Nedene yönelik tedavi:

-Altta yatan akciğer hastalığının tedavisi (KOAH veya diğer hastalıkların)
-Tekrarlayan pulmoner emboliler varsa kronik antikoagülasyon (Warfarin) veya antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu olgularda vena cava inferior filtresi uygulanmalıdır.
b)Semptomatik tedavi:
-Pulmoner hipertansiyonun tedavisi: Pulmoner hipertansiyon tedavisinde teofilin, nitrat, kalsiyum antagonistleri (dihydropyridinler veya diltiazem) veya akciğer kalp transplantasyonu planlanan hastalarda prostasiklin gibi ajanlar yararlı olabilmektedir. Kronik hipoksik ve siyanotik hastalarda (PaO2<55mmHg olanlarda) günde 16-18 saat 1-2 litre/dakika oksijen uygulaması hayatı uzatan ve pulmoner basıncı azaltan ana tedavidir.
-Hematokriti %60'ın yukarısında olan hastalarda izovolemik hemodilüsyon veya flebotomi ( 500 ml kan alınırken, eş zamanlı olarak 500ml izotonik solüsyon verilmesi ) uygulanmalıdır.
-Kalp yetmezliği tedavisi: Bedensel istirahat, aşırı eforlardan kaçınılması, tromboemboli profilaksisi her hastaya tavsiye edilmelidir.
Korpulmonaleli hastalar hipoksik, asidoz ve hipopotasemiye eğilimli hastalar oldukları için digitalis preparatlarına karşı aşırı hasas olabilirler. Bu nedenle bu hastalarda mecbur kalınmadıkça digitalis preparatlarının kullanılmaması veya kullanılacakları zaman dikatli olunması tavsiye edilmektedir.
Kalp yetmezliğinde kullanılan başlıca ajanlar diüretikler ve ACE inhibitörleridir. (Bkz.Kalp yetmezliği ve kalp yetmezliği ilaçları)
c)Grip ve akciğer enfeksiyonlarının profilaksisi (Aşı ve gereken olgularda antibiyotik)
Prognoz
Hastaların prognozu kronik kor pulmonale'nin altında yatan akciğer hastalığına bağlıdır. KOAH'lı hastalarda ki hipoksik pulmoner hipertansiyon kısmen reversible olduğu için tedavi ile sağ ventrikül fonksiyonlarında iyileşme sağlanabilir. Bu hastalarda tekrarlayıcı sağ kalp yetmezliği epizotları olsa bile uzun süre hayatta kalabilirler.
Korpulmonale tanısı konduktan sonra beklenen ortalama yaşam süresi 7-8 yıldır.
Alveoler hipoventilasyonu olan hastalarda altta yatan bozukluk ve alveoler hipoventilasyon düzeltilebilirse prognoz iyidir. Ama altta yatan neden düzeltilemiyorsa progresif olarak ağırlaşan pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale ve sağ kalp yetmezliği gelişmektedir. Bu hastalarda prognoz kötüdür.

Kor pulmonale denince ne anlaşılır?

Kor pulmonale, sağ karmağın, akciğer ya da akciğer damarlarındaki hastalığa bağlı olarak aşın büyümesine verilen addır. Kronik akciğer hastalıklarına bağlı ortaya çıkan bir kalp yetmezliğidir. Hastalıktan öncelikle sağ karmcık kası etkilenir. Bunun akciğerdeki yapı bozuklu ğu sonucunda ortaya çıkan başlıca iki nedeni vardır: Kandaki oksijen miktanndaki azalma ve akciğerde küçük dolaşımdaki basmç artışı.